1. Autorizo el técnico especialista: Ana Isabel Ortiz Maeso para la realización del tratamiento de micropigmentación.

2. Se me informa que la micropigmentación es una técnica de microimplantación de pigmentos en la piel, cuyos resultados se irán desvaneciendo gradualmente por causas diversas como la intensidad del color, una cosmética no apropiada, cuidados no adecuados y otras particularidades; en consecuencia, acepto el tratamiento de micropigmentación voluntariamente.

3. He revisado con el técnico especialista todos mis datos, así como mi estudio de visajismo.

4. El técnico especialista me ha realizado un visajismo (diseño) previo al tratamiento, que en el día de hoy he comprobado estando conforme con el mismo, tanto con el color y la intensidad, como con la forma.

5. He recibido información sobre las recomendaciones, contraindicaciones, riesgos y cuidados pre y post tratamiento y manifiesto que he seguido las recomendaciones y cuidados pre que se me han informado.

6. Reconozco las siguientes particularidades que, en mi caso, el tratamiento de micropigmentación tiene y que expongo a continuación.

7. Asumo como míos los problemas derivados de un cuidado post tratamiento de micropigmentación no adecuado como consecuencia de las particularidades de mi caso, eximiendo al técnico especialista Dª Ana Isabel Ortiz Maeso de los inconvenientes que puedan surgir. Se me informa nuevamente que en el caso de alguna complicación consulte a mi médico.

8. Se me informa que este consentimiento lo podré revocar en cualquier momento sin necesidad de expresar motivación alguna.

Y para que conste que me hallo conforme con todo lo anteriormente expuesto, firmo la fecha indicada.

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Firmado con fecha en Manzanares, para que así conste.