Por la presente autoriza al Dr./a. Ana Isabel Ortiz y a los profesionales que él o ella considere oportuno a efectuar en mi persona el/los siguientes procedimientos médico-estéticos o quirúrgicos de láser:

He sido ampliamente informado acerca de la naturaleza y objetivos de la intervención, procedimiento que se llevará a cabo en mi persona, sus riesgos, beneficios y las alternativas u opciones posibles para lograr la finalidad buscada. Reconozco que no se me han dado garantías ni seguridades respecto a los resultados que se esperan. Entiendo que la práctica de la Medicina y de la Cirugía no es una ciencia exacta. He recibido la información tanto verbal como escrita en términos comprensibles para mí.

Se me ha explicado especialmente:

1. El objetivo de la técnica consiste en destruir lesiones, manchas, disminuir arrugas, cicatrices y estrías, disponiendo en la clínica de varias máquinas con la intención de combinarlas si es necesario para que el tratamiento sea realmente efectivo.
2. Se me ha explicado que puede ser necesaria la administración de anestesia local o tópica de cuyos riesgos me han informado y que consiento aunque no requiera ningún tipo de prueba previa.
3. El tratamiento consiste en destruir tejidos mediante un haz de plasma que es el cuarto estado de la materia. Puede ser necesaria la repetición del tratamiento para conseguir los mejores resultados, el número de sesiones varía en función del tipo de lesión, finalidad y piel, zona, edad, sexo y cantidad.
4. Las zonas a tratar serán las que considere apropiadas el/la profesional sanitario/a.
5. Comprendo que a pesar de la adecuada elección del tratamiento y de su correcta realización pueden presentarse efectos indeseables, como, quemaduras, erupciones acneiformes, hiper o hipopigmentación en la zona tratada, que suelen ser transitorias. Se me ha explicado que el tratamiento se realiza de forma ambulatoria y me ha dado recomendaciones previas. Además me ha advertido prohibiéndome tomar el sol antes y después de cada sesión y que debo usar diariamente protección solar. También se me ha advertido que es importante conocer mis antecedentes personales de posibles alergias a medicamentos, alteraciones de la coagulación, enfermedades cardiopulmonares, existencia de prótesis, marcapasos o medicaciones actuales, antecedentes de herpes simple facial, antecedentes personales o familiares de queloides o cualquier otra circunstancia que pueda alterar o interferir en el resultado del tratamiento.

En mi caso particular se me ha advertido sobre:

6. En mi caso particular, se ha considerado que este es el tratamiento más adecuado, aunque puedan existir otras alternativas que estarían indicadas en otro caso que he tenido la oportunidad de comentar. También he sido informado de las posibles consecuencias de no realizar el tratamiento que se me propone.
7. Entiendo que durante el curso del tratamiento, o con posterioridad al mismo, pueden presentarse condiciones imprevistas que requieran procedimientos diferentes a los aquí referidos. Por ello, consiento expresamente y solicito la utilización de técnicas y la realización de los procedimientos que juzguen necesarios (se incluyen estudios anatomopatológicos, medicación, etc).
8. Con posterioridad al tratamiento, me comprometo a seguir las pautas, consultas y cuidados del post-tratamiento que se me indiquen.
9. He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado. Por ello, manifiesta que estoy satisfecho con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento.
10. Confirmo que he leído y comprendo perfectamente los términos de este consentimiento, que he tenido la oportunidad de hacer preguntas y que estas han sido contestadas completa y satisfactoriamente. He sido también informado de la posibilidad de revocar por escrito y en cualquier momento este consentimiento.
11. Doy fe de no haber omitido o alternado ningún dato al exponer mis antecedentes clínicos y quirúrgicos.
12. Doy mi expreso consentimiento para ser fotografiado o filmado antes, durante y/o después del tratamiento, con carácter puramente científico. Mi identidad nunca será desvelada.

Confirmo que he leído y comprendo perfectamente los términos de este consentimiento, que he tenido la oportunidad de hacer preguntas y que éstas han sido contestadas completa y satisfactoriamente.

He sido también informado de la posibilidad de revocar por escrito y en cualquier momento este consentimiento.

Este navegador no soporta el sistema de firma con el dedo o ratón...

Firmado con fecha en Manzanares, para que así conste.