DECLARO QUE:

Por el presente documento requiero y autorizo a Dª Ana Isabel Ortiz Maeso, enfermera diplomada con especialización en Dermoestética, con N.º de Colegiado: 4191, que conozco personalmente y conozco su titulación, que realice el tratamiento conocido como terapia con microhilos.

BREVE EXPLICACIÓN DE LA INTERVENCIÓN
Los microhilos son sustancias para tensar la piel. Los hilos están fabricados con los mismos materiales que las suturas utilizadas en cirugía, con lo que se minimiza el riesgo de alergia. Estos tratamientos están indicados para: arrugas, cicatrices, atrofias, cicatrices post-acné, depresiones de distinto origen, aumento y perfilado de labios .

RIESGOS INHERENTES AL PACIENTE Y A SUS CIRCUNSTANCIAS PERSONALES:
CONFIRMO
Acepto que pueden ocurrir los riesgos y complicaciones descritos por la ciencia médica como inherentes a este tratamiento. Entre otros los principales riesgos que me han sido explicados son los siguientes:

- Riesgo y complicaciones comunes a cualquier tratamiento estético, entre otros, reacciones alérgicas a la sustancia empleada o a la anestesia, por lo general leves, que remiten bajo el tratamiento adecuado o incluso sin tratamiento, (hematomas, ademas o inflamación que remitirán generalmente en poco tiempo sin necesidad de ser tratados).
- Riesgos y complicaciones achacables a la anestesia.
- Riesgos y complicaciones específicos de este tratamiento que me han explicado y asumo.

ESPECIALMENTE:

• Efectos secundarios: hematomas, enrojecimiento local, herpes, induración local, formación de absceso, granuloma, cuerpo extraño. etc.
• Contraindicaciones: embarazo, lactancia, herpes local recidivante, coagulopatías, enfermedades del colágeno, infección local activa, alergias al producto, alergias a algún grupo de vitaminas o minerales.

CONSIENTO LA ADMINISTRACIÓN DE ANESTESIA SEGÚN ME CONVENGA

RECONOZCO

COMPRENDO

Me comprometo a seguir fielmente, en lo mejor de mis posibilidades, las instrucciones dadas para antes, durante y después del tratamiento mencionado, quedando bajo mi responsabilidad el cumplimiento de las medidas post-tratamiento recomendadas.

Doy fe de no haber omitido o alterado datos al exponer mi historial y antecedentes clínico-quirúrgicos, especialmente los referentes a alergias, enfermedades y antecedentes personales.

Autorizo a que se me tomen fotografías.

Me consta que mis datos van a ser tratados.

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Firmado con fecha en Manzanares, para que así conste.